iroyin

Pneumonia nosocomial jẹ ikolu ti o wọpọ julọ ti o si ṣe pataki, eyiti o jẹ pe pneumonia ti o niiṣe pẹlu ventilator (VAP) ṣe iroyin fun 40%. VAP ti o ṣẹlẹ nipasẹ awọn pathogens refractory tun jẹ iṣoro ile-iwosan ti o nira. Fun awọn ọdun, awọn itọnisọna ti ṣe iṣeduro ọpọlọpọ awọn ilowosi (gẹgẹbi sedation ti a fojusi, igbega ori) lati dena VAP, ṣugbọn VAP waye ni to 40% ti awọn alaisan ti o ni intubation tracheal, ti o mu ki o duro ni ile iwosan to gun, lilo awọn egboogi, ati iku. Eniyan nigbagbogbo n wa awọn ọna idena ti o munadoko diẹ sii.

Pneumonia ti o niiṣe pẹlu Ventilator (VAP) jẹ ibẹrẹ tuntun ti pneumonia ti o ndagba awọn wakati 48 lẹhin intubation tracheal ati pe o jẹ arun ti o wọpọ julọ ati apaniyan nosocomial ni ẹka itọju aladanla (ICU). 2016 Awujọ Amẹrika ti Awọn Itọsọna Arun Arun ti ṣe iyatọ VAP lati itumọ ti pneumonia ti o gba ile-iwosan (HAP) (HAP nikan tọka si pneumonia ti o waye lẹhin ile-iwosan laisi tube tracheal ati pe ko ni ibatan si isunmọ ẹrọ; VAP jẹ pneumonia lẹhin intubation tracheal ati atẹgun ẹrọ ati China jẹ pataki ti European Society). [1-3].

Ninu awọn alaisan ti o ngba fentilesonu ẹrọ, iṣẹlẹ ti awọn sakani VAP lati 9% si 27%, oṣuwọn iku ni ifoju ni 13%, ati pe o le ja si lilo aporo aporo ti eto, atẹgun ẹrọ gigun, iduro ICU gigun, ati awọn idiyele ti o pọ si [4-6]. HAP/VAP ninu awọn alaisan ti ko ni ajẹsara ni a maa n fa nipasẹ ikolu kokoro-arun, ati pinpin awọn pathogens ti o wọpọ ati awọn abuda resistance wọn yatọ pẹlu agbegbe, kilasi ile-iwosan, iye alaisan, ati ifihan aporo, ati iyipada lori akoko. Pseudomonas aeruginosa jẹ gaba lori awọn ọlọjẹ ti o ni ibatan VAP ni Yuroopu ati Amẹrika, lakoko ti diẹ sii Acinetobacter baumannii ti ya sọtọ ni awọn ile-iwosan giga ni Ilu China. Idamẹta si idaji gbogbo awọn iku ti o ni ibatan VAP jẹ taara nipasẹ ikolu, pẹlu iwọn iku ti awọn ọran ti o fa nipasẹ Pseudomonas aeruginosa ati acinetobacter ti o ga julọ [7,8].

Nitori iyatọ ti o lagbara ti VAP, iyasọtọ ayẹwo ti awọn ifarahan ile-iwosan rẹ, aworan ati awọn idanwo yàrá jẹ kekere, ati pe ibiti o ti wa ni iyatọ ti o ni iyatọ ti o pọju, eyiti o jẹ ki o ṣoro lati ṣe iwadii VAP ni akoko. Ni akoko kanna, itọju kokoro-arun jẹ ipenija pataki si itọju VAP. A ṣe iṣiro pe eewu idagbasoke VAP jẹ 3% / ọjọ lakoko awọn ọjọ 5 akọkọ ti lilo ti afẹfẹ ẹrọ, 2% / ọjọ laarin awọn ọjọ 5 si 10, ati 1% / ọjọ fun iyoku akoko naa. Iṣẹlẹ ti o ga julọ maa nwaye lẹhin ọjọ meje ti afẹfẹ, nitorinaa window kan wa ninu eyiti a le ṣe idiwọ ikolu ni kutukutu [9,10]. Ọpọlọpọ awọn ijinlẹ ti wo idena ti VAP, ṣugbọn pelu awọn ewadun ti iwadi ati awọn igbiyanju lati dena VAP (gẹgẹbi yago fun intubation, idilọwọ atunṣe-intubation, idinku sedation, igbega ori ti ibusun nipasẹ 30 ° si 45 °, ati abojuto ẹnu), iṣẹlẹ naa ko han pe o ti dinku ati pe ẹru iwosan ti o ni nkan ṣe duro ga julọ.

A ti lo awọn oogun aporo ti a fa simu lati tọju awọn akoran oju-ofurufu onibaje lati awọn ọdun 1940. Nitoripe o le mu ifijiṣẹ awọn oogun pọ si si aaye ibi-afẹde ti ikolu (ie ọna atẹgun) ati dinku awọn ipa ẹgbẹ eto, o ti ṣafihan iye ohun elo to dara ni ọpọlọpọ awọn arun. Awọn oogun aporo ti a fa simu ti ni ifọwọsi nipasẹ Ile-iṣẹ Ounje ati Oògùn AMẸRIKA (FDA) ati Ile-iṣẹ Oogun Yuroopu (EMA) fun lilo ninu cystic fibrosis. Awọn oogun aporo ti a fa simu le dinku iwuwo kokoro-arun ati igbohunsafẹfẹ ti exacerbations ni bronchiectasis laisi jijẹ awọn iṣẹlẹ ikolu lapapọ, ati awọn itọsọna lọwọlọwọ ti mọ wọn bi itọju laini akọkọ fun awọn alaisan ti o ni ikolu pseudomonas aeruginosa ati awọn imukuro loorekoore; Awọn oogun aporo ti a fa simu lakoko akoko iṣẹda ti gbigbe ẹdọfóró tun le ṣee lo bi adjuvant tabi awọn oogun prophylactic [11,12]. Ṣugbọn ninu awọn ilana 2016 US VAP, awọn amoye ko ni igbẹkẹle ninu imunadoko ti awọn oogun aporo inhaled adjuvant nitori aini awọn idanwo iṣakoso aileto nla. Idanwo Ipele 3 (INHALE) ti a tẹjade ni ọdun 2020 tun kuna lati gba awọn abajade rere (simu amikacin ṣe iranlọwọ fun awọn oogun aporo inu iṣan fun ikolu kokoro arun Gram-negative ti o fa nipasẹ awọn alaisan VAP, afọju-meji, aileto, iṣakoso ibibo, idanwo imudara ipele 3, apapọ awọn alaisan 807, oogun eto + iranlọwọ fun ifasimu ti awọn ọjọ 1).

Ni aaye yii, ẹgbẹ kan ti o ṣakoso nipasẹ awọn oniwadi lati Ile-iṣẹ Iwosan Ile-iwosan ti Ekun ti Awọn irin ajo (CHRU) ni Ilu Faranse gba ilana iwadii ti o yatọ ati ṣe ipilẹṣẹ oluṣewadii kan, multicenter, afọju meji, iwadii ipa ipa ti aileto (AMIKINHAL). Amikacin inhaled tabi placebo fun idena VAP ni a ṣe afiwe ni 19 icus ni Faranse [13].

Lapapọ awọn alaisan agbalagba 847 pẹlu fentilesonu ẹrọ ifasilẹ laarin awọn wakati 72 ati 96 ni a sọtọ laileto 1:1 si ifasimu amikacin (N= 417,20 mg/kg iwuwo ara ti o dara julọ, QD) tabi ifasimu ti placebo (N=430, 0.9% sodium kiloraidi deede) fun awọn ọjọ 3. Ipari ipari akọkọ jẹ iṣẹlẹ akọkọ ti VAP lati ibẹrẹ ti iṣẹ iyansilẹ laileto si ọjọ 28.

Awọn abajade idanwo naa fihan pe ni awọn ọjọ 28, awọn alaisan 62 (15%) ninu ẹgbẹ amikacin ti ni idagbasoke VAP ati awọn alaisan 95 (22%) ninu ẹgbẹ ibibo ti ni idagbasoke VAP (iyatọ iwalaaye to lopin fun VAP jẹ awọn ọjọ 1.5; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P=0.004).

Ni awọn ofin ti ailewu, awọn alaisan meje (1.7%) ninu ẹgbẹ amikacin ati awọn alaisan mẹrin (0.9%) ninu ẹgbẹ ibibo ni iriri awọn iṣẹlẹ ikolu ti o ni ibatan idanwo. Lara awọn ti ko ni ipalara kidinrin nla ni aileto, awọn alaisan 11 (4%) ninu ẹgbẹ amikacin ati awọn alaisan 24 (8%) ninu ẹgbẹ ibibo ni ipalara ti o ni ipalara nla ni ọjọ 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Idanwo ile-iwosan ni awọn ifojusi mẹta. Ni akọkọ, ni awọn ofin ti apẹrẹ iwadi, idanwo AMIKINHAL fa lori idanwo IASIS (aileto kan, afọju-meji, iṣakoso ibibo, ipele 2 ti o jọra pẹlu awọn alaisan 143). Lati ṣe iṣiro aabo ati imunadoko amikacin – fosfomycin inhalation systemic itọju ti gram-negative kokoro arun ti o fa nipasẹ VAP) ati idanwo INHALE lati pari pẹlu awọn abajade odi ti a kọ ẹkọ, eyiti o fojusi lori idena ti VAP, ati gba awọn abajade to dara. Nitori awọn abuda ti iku giga ati igbaduro ile-iwosan gigun ni awọn alaisan pẹlu fentilesonu ẹrọ ati VAP, ti ifasimu amikacin le ṣaṣeyọri awọn abajade oriṣiriṣi pataki ni idinku iku ati iduro ile-iwosan ni awọn alaisan wọnyi, yoo jẹ diẹ niyelori fun adaṣe ile-iwosan. Sibẹsibẹ, fun iyatọ ti itọju ati itọju pẹ ni alaisan kọọkan ati ile-iṣẹ kọọkan, ọpọlọpọ awọn ifosiwewe idarudapọ wa ti o le dabaru pẹlu iwadi naa, nitorinaa o tun le nira lati gba abajade rere ti o jẹ ikasi si awọn egboogi ti a fa simu. Nitorinaa, iwadii ile-iwosan aṣeyọri nilo kii ṣe apẹrẹ ikẹkọ ti o dara nikan, ṣugbọn yiyan ti awọn aaye ipari akọkọ ti o yẹ.

Ẹlẹẹkeji, biotilejepe awọn egboogi aminoglycoside ko ṣe iṣeduro bi oogun kan ni orisirisi awọn itọnisọna VAP, awọn egboogi aminoglycoside le bo awọn pathogens ti o wọpọ ni awọn alaisan VAP (pẹlu pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, bbl), ati nitori idiwọn wọn ti o ni opin ninu awọn sẹẹli epithelial ẹdọfóró, ifọkansi giga ni aaye ti ikolu, ati majele ti eto eto kekere. Awọn egboogi Aminoglycoside jẹ ojurere jakejado laarin awọn oogun aporo ti a fa simu. Iwe yii wa ni ibamu pẹlu iṣiro okeerẹ ti iwọn ipa ti iṣakoso intracheal ti gentamicin ni awọn ayẹwo kekere ti a tẹjade tẹlẹ, eyiti o ṣe afihan ipa ti awọn ajẹsara aminoglycoside ti ifasimu ni idilọwọ VAP. O yẹ ki o tun ṣe akiyesi pe pupọ julọ awọn iṣakoso ibibo ti a yan ninu awọn idanwo ti o ni ibatan si awọn egboogi ti a fa simu jẹ iyọ deede. Sibẹsibẹ, ni imọran pe ifasimu atomized ti iyọ deede funrararẹ le ṣe ipa kan ni diluting sputum ati iranlọwọ expectorant, iyọ deede le fa kikọlu kan ninu itupalẹ awọn abajade iwadii, eyiti o yẹ ki o gbero ni kikun ninu iwadi naa.

Síwájú síi, ìṣàmúlò-agbègbè ti gbígba HAP/VAP ṣe pàtàkì, gẹ́gẹ́ bí ó ti yẹ kí ajẹ́jẹ̀ẹ́ àjẹsára. Ni akoko kanna, laibikita gigun ti akoko intubation, ilolupo ti agbegbe ICU jẹ ifosiwewe eewu ti o ṣe pataki julọ fun ikolu pẹlu awọn kokoro arun olona-oògùn. Nitorinaa, itọju ti o ni agbara yẹ ki o tọka si data microbiology ti awọn ile-iwosan agbegbe bi o ti ṣee ṣe, ati pe ko le ni ifọju tọka si awọn itọnisọna tabi iriri ti awọn ile-iwosan giga. Ni akoko kanna, awọn alaisan ti o ni itara ti o nilo fentilesonu ẹrọ nigbagbogbo ni idapo pẹlu awọn aarun eto-ọpọlọpọ, ati labẹ iṣe apapọ ti awọn ifosiwewe pupọ gẹgẹbi ipo aapọn, o tun le jẹ iṣẹlẹ ti awọn microbes oporoku crosstalk si ẹdọforo. Iyatọ giga ti awọn arun ti o fa nipasẹ superposition ti inu ati ita tun pinnu pe igbega ile-iwosan ti iwọn nla ti ilowosi tuntun kọọkan jẹ ọna pipẹ lati lọ.