iroyin

Ni ọdun mẹwa sẹhin, imọ-ẹrọ titele jiini ti ni lilo pupọ ni iwadii akàn ati adaṣe ile-iwosan, di ohun elo pataki lati ṣafihan awọn abuda molikula ti akàn. Ilọsiwaju ninu iwadii molikula ati itọju ailera ti a fojusi ti ṣe agbega idagbasoke awọn imọran itọju itọsi tumo ati mu awọn ayipada nla wa si gbogbo aaye ti iwadii tumo ati itọju. Idanwo jiini le ṣee lo lati kilo ewu akàn, itọsọna awọn ipinnu itọju ati ṣe iṣiro asọtẹlẹ, ati pe o jẹ ohun elo pataki lati mu ilọsiwaju awọn abajade ile-iwosan alaisan. Nibi, a ṣe akopọ awọn nkan aipẹ ti a tẹjade ni CA Cancer J Clin, JCO, Ann Oncol ati awọn iwe iroyin miiran lati ṣe atunyẹwo ohun elo ti idanwo jiini ni iwadii aisan akàn ati itọju.

Awọn iyipada Somatic ati awọn iyipada germline. Ni gbogbogbo, akàn jẹ idi nipasẹ awọn iyipada DNA ti o le jogun lati ọdọ awọn obi (awọn iyipada germline) tabi ti o gba pẹlu ọjọ ori (awọn iyipada somatic). Awọn iyipada laini Germ wa lati ibimọ, ati pe mutator nigbagbogbo n gbe iyipada ninu DNA ti gbogbo sẹẹli ninu ara ati pe o le kọja si awọn ọmọ. Awọn iyipada somatic ti wa ni ipasẹ nipasẹ awọn ẹni-kọọkan ninu awọn sẹẹli ti kii ṣe ere ati nigbagbogbo kii ṣe gbigbe si awọn ọmọ. Mejeeji germline ati awọn iyipada somatic le run iṣẹ ṣiṣe deede ti awọn sẹẹli ati ja si iyipada buburu ti awọn sẹẹli. Awọn iyipada somatic jẹ olutọpa bọtini ti aiṣedeede ati alamọdaju ti asọtẹlẹ julọ ni oncology; sibẹsibẹ, to 10 to 20 ogorun ti tumo alaisan gbe germline awọn iyipada ti o significantly mu wọn akàn ewu, ati diẹ ninu awọn ti awọn wọnyi iyipada ni o wa tun mba.
Iyipada awakọ ati iyipada ero ero. Kii ṣe gbogbo awọn iyatọ DNA ni ipa lori iṣẹ sẹẹli; ni apapọ, o gba marun si mẹwa awọn iṣẹlẹ genomic, ti a mọ ni "awọn iyipada awakọ," lati fa idibajẹ sẹẹli deede. Awọn iyipada awakọ nigbagbogbo waye ni awọn Jiini ti o ni ibatan pẹkipẹki awọn iṣẹ igbesi aye sẹẹli, gẹgẹbi awọn Jiini ti o ni ipa ninu ilana idagbasoke sẹẹli, atunṣe DNA, iṣakoso ọmọ sẹẹli ati awọn ilana igbesi aye miiran, ati pe o ni agbara lati lo bi awọn ibi-afẹde itọju. Sibẹsibẹ, lapapọ nọmba ti awọn iyipada ninu eyikeyi akàn jẹ ohun ti o tobi, orisirisi lati kan diẹ ẹgbẹrun ni diẹ ninu awọn aarun igbaya si diẹ ẹ sii ju 100,000 ni diẹ ninu awọn gíga iyipada colorectal ati endometrial aarun. Pupọ awọn iyipada ko ni pataki tabi lopin ti ibi pataki, paapaa ti iyipada ba waye ni agbegbe ifaminsi, iru awọn iṣẹlẹ iyipada ti ko ṣe pataki ni a pe ni “awọn iyipada ero-irinna”. Ti iyatọ pupọ ninu iru tumo kan pato ṣe asọtẹlẹ esi rẹ si tabi atako si itọju, iyatọ naa ni a gba pe o le ṣiṣẹ ni ile-iwosan.
Awọn oncogenes ati awọn jiini ti npa awọn tumo. Awọn Jiini ti o jẹ iyipada nigbagbogbo ninu akàn le pin ni aijọju si awọn ẹka meji, oncogenes ati awọn jiini ti npa tumo. Ninu awọn sẹẹli deede, amuaradagba ti a fiwe si nipasẹ awọn oncogenes ni akọkọ ṣe ipa ti igbega igbega sẹẹli ati idinamọ apoptosis sẹẹli, lakoko ti amuaradagba ti koodu nipasẹ awọn jiini oncosuppressor jẹ pataki ni pataki fun iṣakoso ni odi ṣe ilana pipin sẹẹli lati ṣetọju iṣẹ sẹẹli deede. Ninu ilana iyipada buburu, iyipada genomic nyorisi ilọsiwaju ti iṣẹ oncogene ati idinku tabi isonu ti iṣẹ jiini oncosuppressor.
Iyatọ kekere ati iyatọ igbekale. Iwọnyi jẹ awọn oriṣi akọkọ meji ti awọn iyipada ninu jiomeji. Awọn iyatọ kekere paarọ DNA nipasẹ yiyipada, piparẹ, tabi ṣafikun nọmba kekere ti awọn ipilẹ, pẹlu ifibọ ipilẹ, piparẹ, fireemu, ibẹrẹ pipadanu codon, da awọn iyipada pipadanu codon duro, ati bẹbẹ lọ Iyatọ igbekalẹ jẹ atunto genome nla kan, pẹlu awọn apakan pupọ ti o wa ni iwọn lati awọn ipilẹ ẹgbẹẹgbẹrun diẹ si pupọ julọ ti chromosome ti ẹda ẹda, pẹlu chromosome du pipọ, tabi gbigbe. Awọn iyipada wọnyi le fa idinku tabi imudara iṣẹ amuaradagba. Ni afikun si awọn iyipada ni ipele ti awọn jiini kọọkan, awọn ibuwọlu genomic tun jẹ apakan ti awọn ijabọ ilana ile-iwosan. Awọn ibuwọlu genomic ni a le rii bi awọn ilana idiju ti kekere ati/tabi awọn iyatọ igbekale, pẹlu fifuye iyipada tumo (TMB), aisedeede microsatellite (MSI), ati awọn abawọn isọdọkan isokan.

Iyipada ti clonal ati iyipada subclonal. Awọn iyipada ti clonal wa ninu gbogbo awọn sẹẹli tumo, wa ni ayẹwo, ati pe o wa lẹhin awọn ilọsiwaju itọju. Nitorinaa, awọn iyipada clonal ni agbara lati ṣee lo bi awọn ibi-afẹde itọju tumọ. Awọn iyipada subclonal wa ni ipin kan ti awọn sẹẹli alakan ati pe o le rii ni ibẹrẹ ti iwadii aisan, ṣugbọn parẹ pẹlu iṣipopada atẹle tabi han nikan lẹhin itọju. Heterogeneity akàn n tọka si wiwa ti awọn iyipada subclonal pupọ ninu akàn kan. Ni pataki, pupọ julọ ti awọn iyipada awakọ pataki ti ile-iwosan ni gbogbo awọn ẹya akàn ti o wọpọ jẹ awọn iyipada clonal ati duro ni iduroṣinṣin jakejado lilọsiwaju alakan. Resistance, eyiti o jẹ alaja nigbagbogbo nipasẹ awọn abẹlẹ, le ma ṣee wa-ri ni akoko ayẹwo ṣugbọn yoo han nigbati o ba tun pada lẹhin itọju.

Ilana ibile EJA tabi cell karyotype ni a lo lati ṣe awari awọn iyipada ni ipele chromosomal. EJA ni a le lo lati ṣe awari awọn idapọ apilẹṣẹ, awọn piparẹ, ati awọn ampilifaya, ati pe a gba pe “boṣewa goolu” fun wiwa iru awọn iyatọ, pẹlu iṣedede giga ati ifamọ ṣugbọn iwọn lopin. Ni diẹ ninu awọn aiṣedeede hematologic, paapaa aisan lukimia nla, karyotyping ṣi nlo lati ṣe itọsọna iwadii aisan ati asọtẹlẹ, ṣugbọn ilana yii ni a rọra rọpo nipasẹ awọn igbelewọn molikula ti a fojusi gẹgẹbi FISH, WGS, ati NGS.
Awọn iyipada ninu awọn jiini kọọkan le ṣee wa-ri nipasẹ PCR, mejeeji PCR gidi-akoko ati PCR oni-nọmba silẹ. Awọn imuposi wọnyi ni ifamọ giga, paapaa dara julọ fun wiwa ati ibojuwo awọn ọgbẹ kekere ti o ku, ati pe o le gba awọn abajade ni akoko kukuru kukuru, aila-nfani ni pe ibiti wiwa ti ni opin (nigbagbogbo rii awọn iyipada ninu ọkan tabi awọn jiini diẹ), ati agbara si awọn idanwo pupọ ni opin.
Immunohistochemistry (IHC) jẹ ohun elo ibojuwo ti o da lori amuaradagba ti o wọpọ lati ṣe awari ikosile ti awọn ami-ara bi ERBB2 (HER2) ati awọn olugba estrogen. IHC tun le ṣe awari awọn ọlọjẹ ti o ni iyipada pato (gẹgẹbi BRAF V600E) ati awọn idapọ-ara kan pato (gẹgẹbi awọn idapọ ALK). Anfaani ti IHC ni pe o le ni irọrun ṣepọ sinu ilana itupalẹ iṣan ara igbagbogbo, nitorinaa o le ni idapo pẹlu awọn idanwo miiran. Ni afikun, IHC le pese alaye lori agbegbe amuaradagba subcellular. Awọn aila-nfani jẹ iwọn iwọn ati awọn ibeere eleto giga.
Atẹle-iran keji (NGS) NGS nlo awọn ilana itọsẹ ti o jọra-giga lati ṣawari awọn iyatọ ni ipele DNA ati/tabi RNA. Ilana yii le ṣee lo lati ṣe lẹsẹsẹ mejeeji gbogbo jiini (WGS) ati awọn agbegbe pupọ ti iwulo. WGS n pese alaye jiini jiini pipe julọ julọ, ṣugbọn ọpọlọpọ awọn idiwọ lo wa si ohun elo ile-iwosan rẹ, pẹlu iwulo fun awọn ayẹwo àsopọ tumọ tuntun (WGS ko ti dara fun itupalẹ awọn apẹẹrẹ aibikita formalin) ati idiyele giga.
Itọsẹ NGS ti a fojusi pẹlu gbogbo ipasẹ exon ati nronu apilẹṣẹ ibi-afẹde. Awọn idanwo wọnyi ṣe alekun awọn agbegbe ti iwulo nipasẹ awọn iwadii DNA tabi imudara PCR, nitorinaa fi opin si iye tito lẹsẹsẹ ti a beere (gbogbo exome jẹ 1 si 2 ogorun ti genome, ati paapaa awọn panẹli nla ti o ni awọn Jiini 500 jẹ nikan 0.1 ogorun ti genome). Botilẹjẹpe gbogbo ilana exon ṣiṣẹ daradara ni awọn tissu ti o wa titi formalin, idiyele rẹ wa ga. Awọn akojọpọ jiini ibi-afẹde jẹ ọrọ-aje jo ati gba irọrun ni yiyan awọn Jiini lati ṣe idanwo. Ni afikun, kaakiri DNA ọfẹ (cfDNA) n farahan bi aṣayan tuntun fun itupalẹ jiini ti awọn alaisan alakan, ti a mọ si awọn biopsies olomi. Awọn sẹẹli alakan mejeeji ati awọn sẹẹli deede le tu DNA silẹ sinu iṣan ẹjẹ, ati pe DNA ti o ta lati awọn sẹẹli alakan ni a pe ni DNA tumor circulating (ctDNA), eyiti o le ṣe itupalẹ lati rii awọn iyipada ti o pọju ninu awọn sẹẹli tumo.
Yiyan idanwo da lori iṣoro ile-iwosan kan pato lati koju. Pupọ julọ awọn ami-ara ti o ni nkan ṣe pẹlu awọn itọju ti a fọwọsi ni a le rii nipasẹ EJA, IHC, ati awọn ilana PCR. Awọn ọna wọnyi jẹ ohun ti o tọ fun wiwa awọn oye kekere ti awọn ami-ara, ṣugbọn wọn ko ni ilọsiwaju ṣiṣe ti iṣawari pẹlu iṣelọpọ ti o pọ si, ati pe ti a ba rii ọpọlọpọ awọn ami-ara biomarkers, o le ma wa ni isan ti o to fun wiwa. Ni diẹ ninu awọn aarun kan pato, gẹgẹbi akàn ẹdọfóró, nibiti awọn ayẹwo tissu ti nira lati gba ati pe ọpọlọpọ awọn ami-ara biomarkers wa lati ṣe idanwo fun, lilo NGS jẹ yiyan ti o dara julọ. Ni ipari, yiyan idanwo da lori nọmba awọn ami-ara ti o ni idanwo fun alaisan kọọkan ati nọmba awọn alaisan lati ṣe idanwo fun biomarker. Ni awọn igba miiran, lilo IHC/FISH ti to, paapaa nigbati a ti mọ ibi-afẹde naa, gẹgẹbi wiwa awọn olugba estrogen, awọn olugba progesterone, ati ERBB2 ninu awọn alaisan alakan igbaya. Ti iṣawari diẹ sii ti awọn iyipada ti genomic ati wiwa fun awọn ibi-afẹde itọju ailera ti o pọju nilo, NGS ti ṣeto diẹ sii ati iye owo-doko. Ni afikun, NGS le ṣe akiyesi ni awọn ọran nibiti awọn abajade IHC/FISH jẹ aibikita tabi aibikita.

Awọn itọnisọna oriṣiriṣi funni ni itọsọna lori eyiti awọn alaisan yẹ ki o yẹ fun idanwo jiini. Ni ọdun 2020, Ẹgbẹ Ṣiṣẹ Oogun Precision ESMO ti ṣe agbejade awọn iṣeduro idanwo NGS akọkọ fun awọn alaisan ti o ni akàn ti ilọsiwaju, ṣeduro idanwo NGS igbagbogbo fun akàn ẹdọfóró ti kii-squamous ti kii-kekere sẹẹli, akàn pirositeti, akàn colorectal, akàn bile duct, ati awọn ayẹwo tumo akàn ovarian, ati ni ọdun 2024, ESMO ṣe imudojuiwọn ni ipilẹ ti awọn èèmọ igbaya. Gẹgẹ bi awọn èèmọ stromal inu ikun, sarcomas, awọn aarun tairodu ati awọn aarun ti orisun aimọ.
Ni ọdun 2022, Ero Iṣoogun ti ASCO lori idanwo genome somatic ni awọn alaisan ti o ni metastatic tabi akàn to ti ni ilọsiwaju sọ pe ti o ba fọwọsi itọju ailera biomarker ni awọn alaisan ti o ni metastatic tabi awọn èèmọ to lagbara to ti ni ilọsiwaju, idanwo jiini ni a ṣeduro fun awọn alaisan wọnyi. Fun apẹẹrẹ, idanwo genomic yẹ ki o ṣe ni awọn alaisan ti o ni melanoma metastatic si iboju fun awọn iyipada BRAF V600E, bi awọn inhibitors RAF ati MEK ṣe fọwọsi fun itọkasi yii. Ni afikun, idanwo jiini yẹ ki o tun ṣee ṣe ti ami iyasọtọ ti resistance ba wa fun oogun lati ṣe abojuto alaisan naa. Egfrmab, fun apẹẹrẹ, ko ni doko ninu akàn colorectal mutant KRAS. Nigbati o ba ṣe akiyesi ibamu deede ti alaisan kan fun tito lẹsẹsẹ jiini, ipo ti ara alaisan, awọn aarun alakan, ati ipele tumo yẹ ki o wa ni iṣọpọ, nitori lẹsẹsẹ awọn igbesẹ ti o nilo fun ilana-ara-ara, pẹlu ifọwọsi alaisan, iṣelọpọ yàrá, ati itupalẹ awọn abajade atẹle, nilo alaisan lati ni agbara ti ara to pe ati ireti igbesi aye.
Ni afikun si awọn iyipada somatic, diẹ ninu awọn aarun yẹ ki o tun ṣe idanwo fun awọn Jiini germline. Idanwo fun awọn iyipada laini germ le ni agba awọn ipinnu itọju fun awọn alakan bii BRCA1 ati awọn iyipada BRCA2 ninu igbaya, ovarian, prostate, ati awọn aarun pancreatic. Awọn iyipada germline tun le ni awọn itọsi fun ibojuwo alakan iwaju ati idena ni awọn alaisan. Awọn alaisan ti o ni agbara to dara fun idanwo fun awọn iyipada germline nilo lati pade awọn ipo kan, eyiti o kan awọn nkan bii itan-akọọlẹ ẹbi ti akàn, ọjọ-ori ni iwadii aisan, ati iru akàn. Sibẹsibẹ, ọpọlọpọ awọn alaisan (to 50%) ti o gbe awọn iyipada pathogenic ni laini germ ko ni ibamu pẹlu awọn ilana ibile fun idanwo fun awọn iyipada laini germ ti o da lori itan idile. Nitorinaa, lati mu idanimọ ti awọn gbigbe iyipada pọ si, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ṣeduro pe gbogbo tabi pupọ julọ awọn alaisan ti o ni ọmu, ovarian, endometrial, pancreatic, colorectal, tabi akàn pirositeti ni idanwo fun awọn iyipada laini germ.
Ni iyi si akoko ti idanwo jiini, nitori opo julọ ti awọn iyipada awakọ pataki ti ile-iwosan jẹ clonal ati pe o ni iduroṣinṣin ni akoko ilọsiwaju ti akàn, o jẹ oye lati ṣe idanwo jiini lori awọn alaisan ni akoko ayẹwo ti akàn ti ilọsiwaju. Fun idanwo jiini ti o tẹle, paapaa lẹhin itọju ailera ti a fojusi molikula, idanwo ctDNA jẹ anfani diẹ sii ju DNA àsopọ tumo, nitori pe DNA ẹjẹ le ni DNA ninu gbogbo awọn ọgbẹ tumo, eyiti o jẹ itara diẹ sii lati gba alaye nipa ilopọ tumo.
Onínọmbà ti ctDNA lẹhin itọju le ni anfani lati ṣe asọtẹlẹ esi tumo si itọju ati ṣe idanimọ ilọsiwaju arun ni iṣaaju ju awọn ọna aworan apewọn. Sibẹsibẹ, awọn ilana fun lilo awọn data wọnyi lati ṣe itọsọna awọn ipinnu itọju ko ti fi idi mulẹ, ati pe a ko ṣe iṣeduro itupalẹ ctDNA ayafi ninu awọn idanwo ile-iwosan. ctDNA tun le ṣee lo lati ṣe ayẹwo awọn ọgbẹ kekere ti o ku lẹhin iṣẹ abẹ tumo radical. Idanwo ctDNA lẹhin iṣẹ abẹ jẹ asọtẹlẹ ti o lagbara ti ilọsiwaju arun ti o tẹle ati pe o le ṣe iranlọwọ pinnu boya alaisan kan yoo ni anfani lati chemotherapy adjuvant, ṣugbọn ko tun ṣeduro lati lo ctDNA ni ita awọn idanwo ile-iwosan lati ṣe itọsọna awọn ipinnu chemotherapy adjuvant.

Ṣiṣẹda data Igbesẹ akọkọ ninu ilana ilana jiini ni lati yọ DNA kuro ninu awọn ayẹwo alaisan, mura awọn ile-ikawe, ati ṣe ipilẹṣẹ data itọsẹ aise. Awọn data aise nilo sisẹ siwaju, pẹlu sisẹ data didara kekere, ifiwera pẹlu jiini itọkasi, idamo awọn oriṣiriṣi awọn iyipada nipasẹ oriṣiriṣi awọn algoridimu itupalẹ, ṣiṣe ipinnu ipa ti awọn iyipada wọnyi lori itumọ amuaradagba, ati sisẹ awọn iyipada laini germ.
Atọka jiini awakọ jẹ apẹrẹ lati ṣe iyatọ awakọ ati awọn iyipada ero ero. Awọn iyipada awakọ ja si pipadanu tabi imudara iṣẹ-ṣiṣe apilẹṣẹ ti tumo. Awọn iyatọ kekere ti o yorisi inactivation ti awọn jiini suppressor tumo pẹlu awọn iyipada isọkusọ, awọn iyipada fireemu, ati awọn iyipada aaye splicing bọtini, bakanna bi piparẹ codon ti o kere loorekoore, da piparẹ codon, ati ọpọlọpọ awọn ifibọ intron / piparẹ awọn iyipada. Ni afikun, awọn iyipada aiṣedeede ati ifibọ intron kekere / awọn iyipada piparẹ tun le ja si isonu ti iṣẹ-ṣiṣe apilẹṣẹ ti tumo nigbati o ba ni ipa awọn ibugbe iṣẹ ṣiṣe pataki. Awọn iyatọ igbekalẹ ti o yori si isonu ti iṣẹ ṣiṣe apilẹṣẹ tumọ tumo pẹlu piparẹ apilẹṣẹ apa kan tabi pipe ati awọn iyatọ jiini miiran ti o ja si iparun ti fireemu kika jiini. Awọn iyatọ kekere ti o yorisi iṣẹ imudara ti awọn oncogenes pẹlu awọn iyipada aiṣedeede ati awọn ifibọ intron lẹẹkọọkan / awọn piparẹ ti o fojusi awọn ibugbe iṣẹ amuaradagba pataki. Ni awọn iṣẹlẹ ti o ṣọwọn, idinku amuaradagba tabi awọn iyipada aaye splicing le ja si imuṣiṣẹ ti awọn oncogenes. Awọn iyatọ igbekalẹ ti o yori si imuṣiṣẹ oncogene pẹlu idapọ jiini, piparẹ apilẹṣẹ, ati pidánpidán jiini.
Itumọ isẹgun ti iyatọ jiini ṣe iṣiro pataki ile-iwosan ti awọn iyipada ti a damọ, ie iwadii agbara wọn, asọtẹlẹ, tabi iye itọju ailera. Awọn ọna ṣiṣe igbelewọn orisun-ẹri lọpọlọpọ ti o le ṣee lo lati ṣe itọsọna itumọ ile-iwosan ti iyatọ jiini.
Ile-iṣẹ Iṣeduro Iṣeduro Onkoloji Onkoloji (OncoKB) Ile-iṣẹ Iranti iranti Sloan-Kettering akàn ṣe iyasọtọ awọn iyatọ pupọ si awọn ipele mẹrin ti o da lori iye asọtẹlẹ wọn fun lilo oogun: Ipele 1/2, FDA-fọwọsi, tabi awọn ami-ara biomarkers ti ile-iwosan ti o ṣe asọtẹlẹ esi ti itọkasi kan pato si oogun ti a fọwọsi; Ipele 3, FDA-fọwọsi tabi awọn alamọda biomarkers ti kii ṣe itẹwọgba ti o ṣe asọtẹlẹ esi si awọn oogun ti a fojusi aramada ti o ti ṣe afihan ileri ni awọn idanwo ile-iwosan, ati Ipele 4, ti kii-FDA-ifọwọsi biomarkers ti o ṣe asọtẹlẹ esi si awọn oogun ti a fojusi ti aramada ti o ti ṣe afihan awọn ẹri ti ẹda ti o ni idaniloju ni awọn idanwo ile-iwosan. Ẹgbẹ-ẹgbẹ karun ti o ni nkan ṣe pẹlu resistance itọju ni a ṣafikun.
American Society for Molecular Pathology (AMP) / American Society of Clinical Oncology (ASCO) / College of American Pathologists (CAP) awọn itọnisọna fun itumọ ti iyatọ somatic pin iyatọ somatic si awọn ẹka mẹrin: Ipele I, pẹlu pataki ile-iwosan ti o lagbara; Ite II, pẹlu o pọju isẹgun lami; Ite III, aimọ isẹgun; Ite IV, ko mọ pe o ṣe pataki ni ile-iwosan. Awọn iyatọ ipele I ati II nikan ni o niyelori fun awọn ipinnu itọju.
ESMO's Molecular Target Clinical Operaability Scale (ESCAT) pin awọn iyatọ pupọ si awọn ipele mẹfa: Ipele I, awọn ibi-afẹde ti o yẹ fun lilo igbagbogbo; Ipele II, ibi-afẹde ti o tun n ṣe iwadi, ṣee ṣe lati lo lati ṣe ayẹwo awọn olugbe alaisan ti o le ni anfani lati oogun ibi-afẹde, ṣugbọn data diẹ sii ni a nilo lati ṣe atilẹyin. Ipele III, awọn iyatọ jiini ti a fojusi ti o ti ṣe afihan anfani ile-iwosan ni awọn eya alakan miiran; Ite IV, awọn iyatọ jiini ti a fojusi nikan ni atilẹyin nipasẹ ẹri iṣaaju; Ni ipele V, ẹri wa lati ṣe atilẹyin pataki ile-iwosan ti ifọkansi iyipada, ṣugbọn itọju oogun-oògùn kan lodi si ibi-afẹde ko fa iwalaaye, tabi ilana itọju apapọ le ṣee gba; Ite X, aini iye ile-iwosan.